社保个人编号：√ 编号：
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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健康状况 |
1、健康 2、良好 |
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个人信息 (必须填写) |
固定电话号码 |
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手机号码 |
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户籍所在社区 |
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居住地所在社区 |
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居住地邮编 |
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户籍地址 |
省 市 县（区） 镇（街道）
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居住地址 |
省 市 县（区） 镇（街道）
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退休人员本人签名： |
委托代办的，办理认证时还须填下面栏目 |
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本人受委托办理资格认证手续，现声明本表所填资料与事实相符，并承担相应法律责任。 被委托人签名: |
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离退休人员领取基本养老金资格认证情况（认证机构填写） |
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退休人员状况 |
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认证意见：
年 月 日 |
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经办人 |
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认证机构联系电话 |
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备注 |
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注：1.本人持第二代身份证原件和复印件（A4）、《认证表》到居住地社保经办机构办理认证手续。其中，因病住院或非本区居住且行动不便的退休人员可委托办理，办理时还需提供当地医疗保险定点医院证明或户籍地街道、村（居）委会、派出所出具的健在证明，被委托人第二代身份证原件及复印件（A4纸），户口簿原件及复印件；逾期未办理认证超过1年的退休人员，还需提供户籍所在地村（居）出具的证明，证明内容需说明其逾期认证原因。
2.请将最新的个人资料详细填写到“个人信息”栏内。
3.请各协查机构办理异地协查认证，在签署“认证意见”时明确退休人员的健在状况。
4.办理异地协查认证的人员，请办结认证手续后将《认证表》、身份证复印件及相关资料寄到领取待遇发放地的社会保险基金管理局养老保险科。
佛山市社会保险基金管理局制
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镇（街） |
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社保个人 编号 |
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认证盖章 |
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姓 名 |
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二○一五年度