表1 （正面）
佛山市失业保险待遇申请表
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姓名 |
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性别 |
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个人编号 |
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身份证号码 |
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户籍所在地 |
省 市 区（县） 镇（街） （所属村居） |
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居住地址 |
省 市 区（县） 镇（街） （所属村居） |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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解除或终止 劳动关系时间 |
年 月 日 |
失业登记时间 |
年 月 日 |
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《就业失业登记证》编号 |
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失业前工作单位 |
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失业原因 |
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申请失业保险待遇类型（在确定项目选项方框打√） |
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□失业金、求职补贴 |
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□一次性失业金 |
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□农民合同制工人一次性生活补助 |
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申请人（签名）： 年 月 日 |
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备注 |
1、请按申办的待遇类型带齐资料，到参保所在地社保分局（办事处）办理。 2、如统筹区外还存在失业保险关系，请在申请失业保险待遇前，先办理转入。 3、在领取失业金期间除参加基本医疗保险（保险费由失业保险基金支付）外不得参加社会保险的其他险种。 |
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（背面）
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办理业务类型 |
递交资料清单（说明） |
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□申请失业金 |
□1、本人社保卡原件及复印件 □2、本人《就业失业登记证》原件及个人基本情况与失业登记情况页的复印件 □3、本人五分免冠近照1张 |
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基本医疗保险待遇 |
领取失业金期间参加基本医疗保险享受基本医疗保险待遇，基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费 |
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求职补贴 |
2014年7月1日起，在申领失业金时一并核定，随失业金按月发放，领取期限最长不超过六个月。 |
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□一次性失业金 |
□1、本人社保卡原件及复印件 □2、本人《就业失业登记证》原件及个人基本情况与失业登记情况页的复印件 □3、本人户口簿原件及复印件 |
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□农民合同制工人 一次性生活补助 |
单独申领时： □1、本人社保卡原件及复印件 □2、本人户口簿原件及复印件 |